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1 formation médicale continue RUBRIQUE PILOTÉE PAR JEAN-CLAUDE SABY ET MICHEL FESOLOWICZ _ P17 Écho-sclérotherapie à...

Author:  Joseph Delisle

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formation médicale continue RUBRIQUE PILOTÉE PAR JEAN-CLAUDE SABY ET MICHEL FESOLOWICZ _

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Écho-sclérotherapie à la mousse Claudine HAMEL-DESNOS : Hôpital Privé Saint Martin, 18 rue des Roquemonts, 14050 Caen Luc MORAGLIA : Cabinet d’Angiologie, 47 cours du Médoc, 33300 Bordeaux

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écho-sclérotherapie à la mousse _____________________ _____________________________ ______ Claudine HAMEL-DESNOS ([email protected]) et Luc MORAGLIA ([email protected])

1. INTRODUCTION En France, les varices des membres inférieurs constituent une des pathologies les plus fréquentes de la population adulte et concerneraient 20 à 35% de la population générale. Les veines saphènes seraient impliquées dans de 30 à 50% de ces cas (rapport HAS 2008).1 Devant un tableau d’insuffisance veineuse superficielle (IVS), le praticien doit garder à l’esprit qu’il n’est pas toujours médicalement justifié de détruire toutes les varices, ni même tous les troncs saphènes incontinents. A l’inverse, il n’est pas rare que l’intensité des symptômes veineux soit significativement réduite par le traitement de varices ou même de veines réticulaires. Cependant, au moins 25% des patients présentant une insuffisance de la grande veine saphène (GVS) développeront des troubles trophiques incluant les ulcères. Les ulcères variqueux sont estimés à 120 000 cas par an et génèrent des dépenses considérables. Les indications d’ablation de varices doivent donc être soigneusement pesées, notamment en termes de balance bénéfices / risques et de rapport coût / efficacité. Dans le traitement chirurgical des GVS, l’exérèse systématique de la jonction saphéno-fémorale (JSF) est fortement remise en question, le drainage physiologique des afférences abdominales et inguino-périnéales devant être préservé. Désormais, certaines techniques chirurgicales respectent la jonction (stripping du tronc sans intervenir sur la JSF), voire se limitent à des phlébectomies sélectives sans traiter le tronc (type ASVAL par exemple). Respectant les jonctions, et de surcroît, moins invasives, les techniques endoveineuses thermiques et chimiques

sont, quant à elles, en plein essor. L’ablation thermique (laser endoveineux et radio fréquence) est devenue le “ gold standard ” du traitement des veines saphènes aux Etats Unis. En France, les caisses d’assurance maladie ont pris conscience de l’alternative économique que représente la sclérothérapie. Le développement de celleci pourrait être favorisé par une revalorisation des actes concernant la sclérothérapie sous guidage échographique des veines grandes et petites saphènes ainsi que des récidives. En contrepartie, les médecins vasculaires devront assurer une offre de soin et une compétence suffisante et homogène sur tout le territoire. L’efficacité et la sécurité de la sclérothérapie échoguidée à la mousse passent d’abord par une bonne stratégie, issue d’une analyse correcte des données cliniques, écho-anatomiques et hémodynamiques et d’une bonne connaissance de la sclérothérapie à la mousse (site d’injection, doses, rythme des séances). Deux aspects techniques, l’échoguidage et la qualité de la mousse injectée, qui peut être altérée par une mauvaise technique de fabrication ou une durée du geste excessive, sont également essentiels. NOTIONS DE TERMINOLOGIE La terminologie “ ablation chimique” est parfois utilisée en place de “sclérothérapie”, en référence à “l’ablation thermique” et à la terminologie internationale : respectivement “chemical ablation” et “thermal ablation”. Pour l’injection de mousse sclérosante sous guidage échographique, la terminologie la plus couramment employée est “échosclérothérapie à la mousse” (ESM), mais celle de “sclérothérapie échoguidée à la mousse” (SEM) est également fréquemment rencontrée. Notons que le libellé des pouvoirs publics, pour le traitement des veines saphènes, est : “Occlusion de veines saphènes par sclérose sous guidage échographique”. 18 - 19

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2. PRE-REQUIS

TECHNIQUE DE FABRICATION

Afin d’appréhender dans de bonnes conditions l’apprentissage de l’ESM, les prérequis suivants sont incontournables : • maîtrise de l’écho-Doppler, en l’occurrence dans le domaine veineux, avec pour corollaire une bonne connaissance des affections veineuses chroniques • savoir réaliser une cartographie • bonne pratique de la sclérothérapie

De nombreux modes de fabrication de la mousse ont été publiés.9 La mousse est toujours fabriquée de façon extemporanée, soit de façon artisanale, soit de façon plus standardisée voire automatisée.

3. RAPPEL SUR LA FABRICATION DE LA MOUSSE PRODUITS SCLÉROSANTS

MOUSSES ARTISANALES Actuellement, la technique manuelle la plus utilisée reste la méthode Tessari10, du robinet à 3 voies, ou sa variante, plus pratique : le biconnecteur femelle-femelle. Deux seringues sont connectées sur celui-ci, l’une contenant 1 volume d’agent sclérosant et l’autre 4 volumes d’air. La mousse est réalisée en effectuant 10 à 20 mouvements de “va et vient” complets, et en maintenant une certaine pression sur les pistons.

Les produits utilisés pour fabriquer la mousse sclérosante sont le tétradécyl sulfate de sodium (TDSS) et le polidocanol (POL). Selon les pays, les praticiens privilégient l’un ou l’autre de ces 2 détergents, en fonction notamment de leur commercialisation. La glycérine chromée n’est pas un détergent et ne peut pas être utilisée sous forme de mousse.

GAZ Le gaz doit être physiologique, ou physiologiquement bien toléré. Actuellement, le gaz le plus utilisé est l’air. L’O2 et le CO2 le sont beaucoup plus rarement. • Parmi ces 3 gaz (air, CO2 et O2), celui qui permet d’obtenir la mousse la plus stable est l’air. • Le CO2 se dissout bien dans le sang, mais la mousse fabriquée avec du CO2 est de mauvaise qualité, particulièrement instable ; cette mousse doit être injectée très vite, oblige à utiliser un cathéter et à augmenter les volumes injectés par rapport à l’air. • La stabilité de la mousse fabriquée avec de l’O2 est intermédiaire, c’est pourquoi le CO2 est souvent mélangé à de l’O2. Ainsi, la demi-vie de la mousse faite avec de l’air est 3 fois plus longue que la mousse de CO2 et 1.5 fois et demi plus longue que la mousse d’un mélange CO2+O2. 2 Actuellement, les études avec mousse de CO2 et O2 sont jugées insuffisantes pour permettre de préconiser l’usage de ces gaz par rapport à celui de l’air.3

Biconnecteur femelle, 2 seringues de 2.5 ml

Mouvements de va et vient d’une seringue à l’autre

MÉLANGE SCLÉROSANT ET GAZ Les composantes du mélange liquide sclérosant + gaz sont assez consensuelles : 1 volume d’agent sclérosant + 4 volumes de gaz (1 + 4), soit un foisonnement de 5.4-8 C’est en effet le meilleur compromis entre les mousses “humides” (moins de gaz) et les mousses “sèches” (plus de gaz). Il est possible qu’à l’avenir les proportions conseillées évoluent, notamment en fonction des concentrations utilisées, mais dans l’immédiat il est souhaitable, pour l’uniformité des pratiques, de s’en tenir à cette recommandation. www.sfmv.fr

Mousse prête à l’emploi

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MOUSSES DE FABRICATION STANDARDISÉE ET AUTOMATISÉE Le kit EasyFoam® apporte des éléments de standardisation • air stérile contenu dans le dispositif en proportion prédéterminée; • repère pour le volume de sclérosant à introduire ; • connecteur avec valve bidirectionnelle, à bille, permettant un meilleur brassage de la mousse. Ce kit peut être utilisé seul ou avec le Turbofoam® ; cette machine permet d’automatiser la fabrication de la mouse. La mousse présente alors des constantes physiques bien définies11, élément particulièrement appréciable pour les études cliniques, surtout multicentriques. La mousse Varisolve® n’est pas encore commercialisée ; elle ferait l’objet d’études dans le but d’obtenir une validation auprès de la FDA (Food and Drug Administration) aux Etats-Unis.

4. AVANTAGES DE LA MOUSSE Ils sont nombreux et déterminants. En particulier, les microbulles chassent le sang, adhèrent mieux aux parois, provoquent un spasme de la veine. Le contact prolongé et de meilleure qualité du principe actif sur l’endothélium aboutit à une efficacité nettement supérieure à celle du sclérosant liquide.12 Watkins a démontré qu’in vitro, par le biais des protéines qu’il contient, le sang désactive rapidement le TDSS : 1 ml de sang total seulement suffit pour désactiver, en 15 secondes, 2 ml de TDSS.13 La capacité de la mousse à ne pas se mélanger au sang est donc essentielle et explique sa supériorité d’efficacité par rapport au liquide. Ainsi, la mousse est moins vite désactivée que le sclérosant liquide. Le spasme veineux, provoqué par la mousse, permet également de ralentir le processus de désactivation car, lui aussi, repousse le sang. De ce fait, remplir une grande veine saphène (GVS) par un cathéter court, positionné en région sous-gonale, n’est probablement pas la meilleure des options. Le traitement étagé est à privilégier pour une meilleure efficacité et pour limiter des volumes inutilement importants. En effet, il est préférable d’injecter de la mousse fraîche par segments veineux stratégiquement bien choisis. Un ou deux points de ponction avec des petits volumes (seringues de 2.5 ml de mousse) sont alors en général suffisants pour fermer une GVS de calibre moyen (5 à 6 mm) sur son trajet en cuisse.6, 11

Enfin, la mousse a également la propriété d’être très échogène, ce qui est un avantage précieux pour l’échographie pendant l’injection, et en contrôle juste après injection.

5. INDICATIONS INDICATIONS DE LA MOUSSE En termes de CEAP clinique, la sclérothérapie peut être pratiquée à tous les stades de C1 à C6. En principe tous les types de varices des membres inférieurs sont susceptibles d’être traités par sclérothérapie à la mousse. Deux nuances seront apportées. Pour certains auteurs,7, 15, 16 le traitement à la mousse des varices de gros calibres est réalisable, mais son efficacité serait moindre. Les meilleures indications pour les GVS seraient donc des diamètres qui ne dépasseraient pas 8 mm. Au-delà, l’ablation thermique, ou une technique chirurgicale, serait plus adaptée. Il s’agit cependant de priorité de choix stratégique et non de contre-indication. La sclérothérapie à la mousse, même sur des varices de gros calibres pouvant, selon le contexte, s’avérer être le choix final. La sclérothérapie à la mousse des télangiectasies n’est pas conseillée en première intention par certains experts4, la mousse n’intervenant selon eux qu’en cas d’échec avec la forme liquide. L’importante surface endothéliale en contact avec le produit sclérosant, et, la mauvaise qualité de la mousse liée à la faible concentration du sclérosant, seraient susceptibles de favoriser les troubles visuels.17

INDICATIONS DU GUIDAGE ÉCHOGRAPHIQUE Selon les autorités de santé françaises (ANAES 2004)18 et selon le consensus d’experts européens4, le guidage échographique est requis pour la sclérothérapie des troncs saphènes, des récidives, des perforantes, des varices non visibles situées dans l’aine et dans la fosse poplitée. Le guidage échographique est par ailleurs utile pour la sclérothérapie de tout autre type de veine non visible à l’examen clinique.

Pour les veines de gros calibre, afin de réduire le volume de sang endoluminal, des manœuvres de surélévation du membre, ou la tumescence périveineuse ont été proposées.14 20 - 21

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6. CONTRE-INDICATIONS Dans l’état actuel des connaissances, les contreindications absolues et relatives spécifiques à la mousse, sont les suivantes4 : ABSOLUE Foramen ovale perméable connu et symptomatique (patient ayant présenté par le passé un accident ischémique transitoire-AIT ou un accident vasculaire cérébral-AVC)

7. ELEMENTS DE CARTOGRAPHIE VEINEUSE SUPERFICIELLE DANS LE CADRE D’UNE PROCEDURE DE SEM.21 A. EXAMEN INITIAL L’examen initial, de niveau 3, a permis d’établir une cartographie précise et détaillée de l’IVS, tenant compte de différents facteurs cliniques, hémodynamiques et anatomiques. Ces éléments de référence vont intervenir sur différents modes et vont aider :

RELATIVES

• au choix thérapeutique

• Foramen ovale perméable connu et asymptomatique

• à la réalisation du geste thérapeutique lui-même

• Antécédents de troubles visuels ou neurologiques après sclérothérapie à la mousse

• à l’évaluation des résultats du geste à court terme et dans le temps

Les antécédents migraineux seront renseignés mais ne constituent pas à ce jour une contre-indication, même relative.5 Il n’est pas justifié de faire une recherche systématique de foramen ovale perméable avant traitement par sclérothérapie à la mousse.4 Par ailleurs, les contre-indications classiques à la sclérothérapie devront être respectées. Rappelons que tout projet de traitement sclérothérapique, avec mousse ou liquide, chez les patients à risque thromboembolique doit faire l’objet d’une évaluation attentive, au cas par cas, de la balance bénéfice-risque et nécessite, plus que jamais, information et consentement du patient. Le recours à une thromboprophylaxie par héparines de bas poids moléculaire durant une semaine est recommandé chez les patients à haut risque. 4 Chez les patientes sous tamoxifène, selon une publication récente19, le risque thromboembolique est nettement majoré pendant les deux premières années de traitement, surtout s’il s’agit de patientes âgées. Durant cette période, il est donc conseillé, sauf cas particuliers, de différer les traitements par sclérothérapie. A titre indicatif, pour la sclérothérapie chez les thrombophiles, des propositions de prévention, selon le type de thrombophilie concerné, ont été publiées. 20

• à l’évaluation de l’évolutivité de la maladie CRITÈRES HÉMODYNAMIQUES • Reflux pathologique(s) (> 0,5 seconde) • Source(s) de reflux : • Le statut jonctionnel (valve terminale, préterminale, drainage des afférentes du segment pré jonctionnel). Pour les techniques endoveineuses, le statut jonctionnel n’est pas vraiment déterminant en termes de choix thérapeutique ou de réalisation technique du geste ; il intervient plutôt dans le suivi des résultats et de l’évolutivité de la maladie. • Le drainage du reflux provenant : - de perforantes hautes de cuisse - de veines ganglionnaires - de varices ayant pour origine un point de fuite pelvien ou périnéal - de la veine de Giacomini - au niveau jambier d’une veine communicante avec la PVS ou d’une perforante - du prolongement crânial de la PVS refluant à partir de la veine de Giacomini, des veines profondes de la cuisse, ou de varices d’origine pelvi- périnéale. - du drainage des veines gastrocnémiennes en cas d’abouchement sous la valve terminale - d’une perforante d’une veine profonde ou musculaire. • Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilité du reflux d’un tronc saphène peut être recherchée en comprimant les varices tributaires, notamment si le “réservoir” variqueux paraît important en regard d’une insuffisance modérée du tronc. • Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilité du reflux d’un tronc saphène peut être recherchée en comprimant les varices tributaires, notamment si le “réservoir” variqueux paraît important en regard d’une insuffisance modérée du tronc. • Statut hémodynamique du réseau veineux profond (essentiellement fémoral et poplité)

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CRITÈRES ANATOMIQUES • Le diamètre des troncs pathologiques : en général cette mesure s’effectue à 3 cm des jonctions (lorsqu’elles existent), en amont de la valve préterminale, et à micuisse, ou mi-jambe, dans une zone ne correspondant pas à une dilatation locale ou anévrysmale (schéma niveaux de mesure selon UIP ci-dessous). Cette mesure s’effectue en position debout. Selon le consensus UIP, elle inclut les parois de la veine22. Dans certains cas, cette mesure peut différer sensiblement de la mesure du diamètre de la lumière de la veine (photo 4) • Les éventuels dédoublements tronculaires (inter-fasciaux). • La longueur des trajets refluants des troncs • La profondeur des troncs à traiter • Le point d’émergence du fascia saphénien des tributaires variqueuses, avec leur profondeur et leur diamètre (photo5) • Les perforantes refluantes, leur diamètre au point de passage du fascia musculaire. Niveaux de mesure des diamètres (examen initial) selon UIP

Le choix thérapeutique pourra se porter sur la SEM dans de nombreuses conditions. Les plus favorables sont : • Des segments inter-fasciaux suffisamment longs (idéalement plus de 12 cm). • Un diamètre veineux n’impliquant pas de fortes doses (la limite de 8 mm est assez consensuelle, même si la sclérose peut s’obtenir au-delà). • Des conditions où les autres techniques sont mises en difficultés (suivant les techniques : projet de grossesse, obésité, œdème lymphatique, traitement anticoagulant, âge, état général, trajet veineux tortueux ; accolement de trajets nerveux aux troncs, …).

Variation de mesure du calibre une GVS

B. LE JOUR DE LA PROCEDURE En l’absence d’évènement clinique particulier depuis l’examen initial, il n’est pas nécessaire de refaire l’examen écho-Doppler dans son intégralité. Patient debout, un examen du territoire à traiter est effectué, permettant d’élaborer la stratégie thérapeutique, avec en particulier détermination des veines cibles pour la séance. Ces veines cibles sont ensuite examinées de façon plus attentive et le premier site d’injection est choisi. CRITÈRES INTERVENANT DANS LE CHOIX D’UN SITE D’INJECTION (CF CHAPITRE SITES D’INJECTION) Un site d’injection doit être : • pertinent (car il doit servir la stratégie décidée) • sûr (vérifier l’absence d’artérioles de voisinage ; attention aux sites dangereux) • inter-fascial si possible, si un tronc est impliqué

émergence du fascia d’une tributaire

• facile d’accès autant que possible 22 - 23

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Le site choisi est repéré, voire marqué, patient debout, mais doit être réexaminé et validé patient allongé, avant de préparer le matériel d’injection et la mousse. Par la coupe transversale, la profondeur de la veine permet de choisir la longueur de l’aiguille à utiliser. Le diamètre de la veine au niveau du site permet de choisir la concentration de sclérosant employé (cf. chapitre doses).

8. TECHNIQUE DE L’ESM La ponction injection directe à l’aiguille est la technique de base. Elle est la plus largement utilisée en sclérothérapie quelle que soit la forme du sclérosant (liquide ou mousse) et que l’injection soit faite sous guidage échographique ou non. 4, 8, 18, 23

Le marquage pour une procédure SEM est sommaire ou inexistant ; lorsqu’il est réalisé, il se réduit à marquer le site de ponction choisi, éventuellement une partie du trajet inter-fascial et des tributaires principales

Principe de base de la ponction directe ; l’aiguille est montée directement sur la seringue et la ponction-injection est faite directement dans la veine cible

A l’origine, le cathéter ne faisait pas partie des “outils” du phlébologue. Ces dernières années, son utilisation s’est surtout développée pour les besoins des praticiens non formés à la sclérothérapie ou par des utilisateurs de gros volumes ou de mousse instable.

Marquage sommaire avant ESM

LE TEMPS DE L’INJECTION (CF. CHAPITRE TECHNIQUE ESM). Une fois le patient allongé, les repères sont vérifiés (variation de la profondeur de la veine par rapport à la peau, changement possible du choix du site d’injection). Les 4 temps de la sclérothérapie échoguidée se feront sous contrôle échographique permanent. En particulier le contrôle post-injection permet d’évaluer le résultat immédiat de l’injection, en termes de remplissage et de spasme de la cible.Pendant le geste lui-même, seul le mode B est utilisé. Cathéter court pour traitement de GVS

Ce contrôle échographique n’exclut pas le contrôle clinique (vérification de la position endoveineuse de l’aiguille par courte aspiration de sang, absence de douleur per-injection). Toutes ces données permettront de rédiger ensuite le compte-rendu opératoire. www.sfmv.fr

Le cathéter ne peut pas être utilisé aisément pour les indications tout-venant et est plutôt réservé à la sclérothérapie à la mousse de troncs saphènes, et parfois de perforantes. De même, le butterfly (épicrânienne)

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connaît quelques limites d’utilisation, notamment si la veine n’est pas suffisamment superficielle. Le cathéter long, avec ou sans ballonnet de protection, a quelques adeptes pour le traitement à la mousse des troncs saphènes, mais son utilisation est très limitée.8

• Contrôle échographique post injection. Cette dernière étape évalue l’impact immédiat du geste : présence d’un spasme veineux, répartition homogène de l’agent sclérosant au niveau des segments veineux traités. L’étude de cette répartition est rendue possible grâce à l’échogénicité de la mousse.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Pour les raisons évoquées précédemment, nous privilégions la technique de traitement étagé, en commençant par les reflux les plus importants et les plus hauts situés (école française). La ponction injection directe est préférable, car mieux adaptée, bien que certains auteurs optent pour cette stratégie d’injections étagées tout en utilisant des cathéters courts.24

DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE DE LA PONCTION-INJECTION DIRECTE À L’AIGUILLE SOUS CONTRÔLE ÉCHOGRAPHIQUE L’aiguille est directement montée sur la seringue contenant le sclérosant. Ponction et injection sont faites directement dans la veine cible.

Ponction et vérification de la position endoveineuse de l’aiguille

Ponction directe avec échoguidage

Toute la procédure est effectuée sous contrôle échographique ; la main dominante injecte, l’autre tient la sonde. Les 4 temps de la procédure (rapport des Autorités de Santé en France- ANAES-HAS2004) 18 • Repérage échographique du segment veineux à injecter et des artérioles de voisinage, source de complications potentielles ; • Ponction veineuse sous contrôle échographique ; • Vérification du positionnement de l’aiguille et injection de l’agent sclérosant sous contrôle ultrasonore après visualisation de sang dans l’embout de la seringue par courte aspiration ;

Reflux de sang dans l’embout de la seringue

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La procédure doit être complète pour parler d’échosclérothérapie.

GESTION DE LA MOUSSE SCLÉROSANTE LORS DE L’INJECTION La mousse est fabriquée de façon extemporanée, une fois le patient installé, la veine repérée et le praticien prêt pour l’injection. La demi-vie est d’environ 120 secondes pour une mousse fabriquée avec du POL ou du TDSS à une concentration de 1%.25 Théoriquement, le praticien doit donc injecter en moins de 2 minutes, une fois la mousse fabriquée. En pratique, il est conseillé d’injecter plutôt en moins d’une minute. Les praticiens expérimentés injectent une seringue de 2.5 ml de mousse en moins de 20 secondes. La mousse doit donc être fabriquée lorsque toutes les conditions requises pour pratiquer l’injection sont obtenues. En cas de difficultés retardant le geste, il est conseillé de ne pas céder à la précipitation. Il est préférable de confectionner à nouveau la mousse plutôt que d’injecter une mousse de mauvaise qualité. Nb. : Certains praticiens préfèrent utiliser un cathéter ou une épicrânienne (butterfly) plutôt qu’une aiguille, ce qui leur permet en particulier de disposer de plus de temps et de liberté pour confectionner la mousse et l’injecter.

9. SITES D’INJECTION ZONES SUSCEPTIBLES D’ÊTRE PARTICULIÈREMENT DANGEREUSES Sont dites dangereuses : la région inguinale, la fosse poplitée, les perforantes et leur proximité. Tout geste envisagé dans ces zones nécessite un repérage échoDoppler préalable. Toute injection de varice non cliniquement visible dans ces zones nécessite un guidage échographique.18

Injection

Les régions rétro-malléolaires sont également des zones réputées dangereuses, mais il n’y a pas lieu d’y intervenir, avec ou sans repérage échographique.

CHOIX DU SITE Pour les veines saphènes : injecter de préférence la veine saphène elle-même, en inter-fascial, plutôt qu’une tributaire. En cas de reflux atteignant la veine saphène sur tout son trajet, pour la GVS, le plus souvent l’injection sera faite environ à la jonction tiers moyen-tiers supérieur de cuisse (ou au tiers moyen) et, pour la petite veine saphène (PVS), environ à la jonction tiers moyen-tiers supérieur du mollet (ou au tiers moyen). 23, 26

contrôle post-injection

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Quoiqu’il en soit, pour les veines saphènes, le site d’injection doit être à au moins 10 cm de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée (Consensus Européen de Tegernsee).4 Pour les perforantes : pas d’injection directement dans le chenal. L’injection se fera dans la varice qui dépend de la perforante, à quelques centimètres de distance de la pénétration de la perforante dans le fascia musculaire en vérifiant l’absence d’artériole proche.26

zones de danger

Perforante de jambe et son artériole satellite

Site d’injection GVS

Sites d’injection pour la GVS et la PVS

Site injection PVS

Pour traiter une GVS, les utilisateurs du cathéter prennent, le plus souvent, un point d’accès en région gonale ou sous-gonale. 26 - 27

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10. MATERIEL ET COUPES ECHOGRAPHIQUES La fréquence ultrasonique utilisée est le plus souvent entre 10 à 16 MHz. Si le bilan écho-Doppler se fait en mode B, en mode pulsé et mode couleur, l’injection ellemême se fait uniquement en mode B. La coupe échographique utilisée pour l’injection peut être une coupe longitudinale ou une coupe transversale, mais des coupes intermédiaires sont possibles, notamment si la veine est sinueuse. Pour la coupe longitudinale, la sonde est positionnée parallèlement à la veine et l’aiguille doit “se glisser” dans l’épaisseur du faisceau d’ultrasons. Cette dernière est inférieure à l’épaisseur de la sonde et ne mesure qu’environ 1 mm.

Coupe transversale, la sonde est perpendiculaire à la veine, le faisceau d’US est croisé dans sa largeur)

Lors de la courbe d’apprentissage, le praticien s’entrainera sur les 2 types d’incidences, puis fixera son choix sur la coupe qui lui paraitra la plus pratique dans son exercice, ou choisira l’incidence la mieux adaptée, au cas par cas. Pour la ponction injection directe, la seringue sera le plus souvent de 2.5 ml. Des seringues de 5 ml peuvent être préférées par certains utilisateurs. Les seringues siliconées facilitent l’injection et sont souvent privilégiées pour améliorer la sécurité de l’injection, mais certains préfèrent des seringues non siliconées pour préserver la qualité de la mousse.

Coupe longitudinale, la sonde est parallèle à la veine)

En coupe longitudinale : les aiguilles seront de préférence de 22 Gauge (0.7 mm de diamètre), 40 mm de long. Les aiguilles 23 Gauge (0.6 mm de diamètre), 25 ou 30 mm de long sont également utilisables. L’inclinaison de l’aiguille par rapport au plan de la peau est en général à 30-45° mais peut varier selon l’épaisseur de tissu à traverser (photos 9,17,18) En coupe transversale : la longueur de l’aiguille varie selon la profondeur de la varice.

11. MANŒUVRES ANNEXES

Coupe longitudinale, le faisceau d’ultrasons est très mince, un mm environ).

La surélévation du membre, la compression de jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, les dorsiflexions du pied, le décubitus prolongé du patient sont proposés, sans qu’aucun intérêt de ces différentes manœuvres n’ait réellement été démontré. Un décubitus de quelques minutes après sclérothérapie à la mousse est cependant conseillé.

Pour la coupe transversale, la sonde est positionnée perpendiculairement à la veine ; l’aiguille doit croiser le faisceau d’ultrasons dans le sens de sa largeur. Cette incidence peut donc paraître plus aisée par rapport à la coupe longitudinale. Elle ne permet cependant pas de visualiser aussi bien l’aiguille pour son positionnement puis la progression de la mousse lors de l’injection.

La compression élastique est préconisée par les Autorités de Santé en France, pendant 4 à 6 semaines après sclérothérapie (15-20 mm Hg ou 20-36 mm Hg), malgré l’absence de preuve clinique de son intérêt dans cette indication. En prévision ou en cas de survenue d’effets secondaires locorégionaux, son application semble logique. En revanche, son éventuel rôle pour améliorer l’efficacité de la sclérothérapie n’est pas démontré.27

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Concentrations avec polidocanol (POL)

12. DOSES Pour la mousse fabriquée avec de l’air, il est possible de donner des doses indicatives. 26 Schématiquement, la concentration est choisie par rapport au diamètre du segment veineux à traiter. Concentrations avec polidocanol (POL): Notons qu’en France, le POL n’est pas commercialisé à la concentration de 1% ; lorsque cette concentration est proposée, il s’agit d’un mélange à parts égales de POL 2% avec du POL à 0.25%. Pour le TDSS, il est d’usage de diminuer de moitié les concentrations par rapport au POL.26

Lorsque le remplissage est satisfaisant, la veine est en général spasmée, avec une réduction importante de calibre par rapport au diamètre initial.

Les volumes à injecter sont, quant à eux, en général fonction de la longueur de veine à traiter. Ils varieront selon la réactivité de la veine (spasme) et selon la qualité du remplissage de la veine par la mousse. Par exemple, pour une veine saphène, une seringue de 2.5 ml de mousse sclérosante est en premier lieu injectée. Le remplissage de la veine est ensuite contrôlé en échographie mode B. Si la veine est bien remplie, d’une mousse compacte, sur tout le trajet ciblé, le traitement est suffisant. Si ce n’est pas le cas, une injection complémentaire de mousse sclérosante est réalisée dans la partie veineuse insuffisamment remplie ou non remplie, avec un volume variant selon la longueur du segment veineux restant à remplir.

Varice avant injection et spasme immédiat après injection)

En injectant seulement le tronc saphène, le spasme peut aussi parfois atteindre des tributaires jambières et être visible cliniquement de façon spectaculaire.

Remplissage insuffisant, sur la droite de l’image la veine ne contient pas de mousse

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de 0.5 ml, le POL sous forme liquide provoque des nécroses cutanées à partir d’une concentration de 1% et, sous forme mousse, à partir de 2%. Selon Jia, les évènements indésirables graves incluant embolies pulmonaires et thromboses veineuses profondes (TVP) sont rares, estimés à moins de 1%.28 Plus précisément, le taux de TVP après mousse est évalué à 0.6%. Ce taux faible limite les possibilités de pouvoir établir une différence statistiquement significative par rapport au liquide. En revanche, il a été démontré que les volumes importants de mousse pouvaient augmenter les risques de survenue de TVP. 30, 31 Pour des volumes injectés inférieurs à 10 ml de mousse, les marqueurs biologiques de l’inflammation, de l’hémostase et de la coagulation, mesurés dans le sang circulant, ne sont pas significativement modifiés après sclérothérapie à la mousse. Seuls les D-dimères augmentent, très modérément, durant les 2 premières semaines après sclérothérapie.32

Spasme d’une varice tributaire de jambe après injection du tronc de GVS

Afin d’éviter les surdosages, il est donc souhaitable de n’injecter une GSV que sur son segment de cuisse lors de la première séance. Rappelons que, selon les recommandations du Consensus de Tegernsee, il est conseillé de ne pas injecter un volume total de mousse sclérosante supérieur à 10 ml par séance, que celle-ci soit bilatérale ou unilatérale.4

13. EFFETS SECONDAIRES Selon la large revue de la littérature sur la mousse, établie par Jia en 2007, globalement, les risques d’évènements indésirables associés à la sclérothérapie à la mousse sont statistiquement peu différents de ceux de la sclérothérapie liquide ou de la chirurgie. 28 Le taux de survenue de pigmentation ou matting est évalué à 17% avec la mousse. Le taux de survenue des nécroses cutanées varie de 0 à 2.6%. L’injection extravasculaire de produit sclérosant n’est probablement pas la cause la plus fréquente des nécroses cutanées 29. Pour le polidocanol, Schuller a en effet démontré qu’en dessous de 0.5 ml, quelle que soit la forme utilisée (liquide ou mousse) et quelle que soit la concentration, l’injection extravasculaire réalisée chez le rat ne provoquait pas de nécrose cutanée. Au-dessus www.sfmv.fr

Parmi les troubles neurologiques répertoriés dans la littérature, troubles visuels, céphalées et migraines doivent être distingués des AVC et AIT, car les mécanismes physiopathologiques sont probablement différents. Les troubles visuels, bien que déjà connus avec le sclérosant liquide, seraient un peu plus fréquents avec la mousse sclérosante. Ils sont régressifs en moins de 2 heures (le plus souvent en une dizaine de minutes). Leur taux est faible, évalué à environ 1.4% pour la mousse ; celui des céphalées ou migraines est estimé à 4.2%.28 Gillet a démontré que les troubles visuels ne correspondaient pas à des lésions cérébrales de type ischémique, mais à des équivalents de migraines à aura 33. L’endothéline 1 est un puissant vasoconstricteur, mis en cause dans le phénomène migraineux. Lors de la sclérothérapie, un largage d’endothéline 1 est induit par l’agression des parois variqueuses par la mousse. L’endothéline est suspectée d’être responsable des troubles visuels avec passage via un foramen ovale perméable ou des shunts pulmonaires.33, 34 Un total de 9 cas d’AIT et 12 AVC, publiés sous forme de “case reports”, a été répertorié dans la littérature internationale35. Dans 63% des cas le sclérosant avait été utilisé sous forme mousse et dans 37% des cas sous forme liquide. Onze des patients étaient porteurs d’un shunt cardiaque droit-gauche. Dans la majorité des cas, la régression des symptômes a été totale avant sortie d’hospitalisation. Le diagnostic des AVC était appuyé par des images de scanner ou d’IRM. Ce diagnostic est rare après injection de mousse sclérosante, et doit en effet être documenté. Les auteurs précisent que les troubles visuels, de la parole, ou moteurs ainsi que les migraines, ne doivent pas être étiquetés trop hâtivement comme étant des AVC. Le mécanisme physiopathologique des AVC survenant après injection de mousse sclérosante est, en effet, encore mal défini, mais très probablement différent des évènements neurologiques cités ci-dessus.

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Par ailleurs, il n’a pas été possible d’établir une relation entre le type de veine traitée, les différentes techniques de fabrication de mousse, les volumes et concentrations de mousse injectés et la survenue des AIT ou AVC. De plus, remplacer l’air par du CO2 ou de l’O2 pour fabriquer la mousse, ne semble pas exonérer des risques d’accidents neurologiques. 36,37

• Protection du praticien : l’utilisation de gants est conseillée • Récipients OPCT • Matériel d’urgence et de réanimation (vérifier régulièrement la validité des produits)

D’autres manifestations de type systémique telles que striction, oppression ou gêne thoracique, et toux, sont décrites mais restent de survenue rare et leur explication physiopathologique n’est, elle non plus, pas encore connue. Comme pour les accidents neurologiques, le produit sclérosant lui-même ne semble pas devoir être incriminé. Les travaux de Watkins13 ont montré la désactivation rapide de celui-ci dans le sang. Il semble donc établi que, même en cas de migration de bulles à distance, il soit absolument impossible qu’après “brassage” dans le réseau veineux profond, la veine cave et le cœur droit, les bulles puissent encore transporter de l’agent sclérosant “actif” vers la circulation pulmonaire, les coronaires ou le cerveau. Des dosages de troponine ont été effectués après injection de mousse dans des veines saphènes chez 40 patients, sans qu’aucune modification n’ait été constatée à J1, J7, J14 et J28 par rapport à J0 (juste avant injection).32 Tout praticien doit enfin garder à l’esprit que l’injection intra-artérielle de mousse sclérosante expose à des risques d’accidents dramatiques38. L’injection sclérosante de varices n’est pas un geste anodin et doit répondre au respect d’une formation adaptée et des règles de l’art. L’utilisation de l’écho-Doppler est primordiale à toutes les étapes de la sclérothérapie (avant, pendant et après le geste), pour toute veine non cliniquement visible.

14. DEROULEMENT OPTIMAL D’UNE SEANCE ESM CADRE GÉNÉRAL Optimiser une séance implique tout d’abord que les conditions de sécurité et de confort soient respectées, pour le praticien comme pour le patient (notons que le confort participe à une meilleure sécurité) : • Disposition adaptée et ergonomique du mobilier et du matériel médical • Eclairage adéquat, si possible modulable • Echo-Doppler de bonne qualité avec sonde linéaire de haute fréquence • L’écran de l’échographe doit être facilement visible par le praticien lors de l’ESM; possibilité de disposer d’un deuxième écran • Escabeau suffisamment large pour examiner le patient debout • Respect des conditions d’asepsie concernant le patient et le matériel utilisé

Double moniteur pour un meilleur confort

PROCÉDURE Le patient doit être confiant, et si possible, détendu. Cela suppose qu’il ait bien reçu toutes les informations lors d’une consultation précédente et qu’il ait pu poser toutes les questions qu’il souhaitait poser. Le praticien doit être lui-même rassurant et détendu, tout en étant concentré et vigilant. Il doit parler au patient durant l’examen écho-Doppler de repérage, patient debout (possibilité de malaise vagal). Les 4 temps de la procédure ESM devront être impérativement respectés. Le choix du site d’injection devra participer à l’établissement d’une bonne stratégie, mais doit répondre également à des critères de sécurité, comme décrits précédemment. Ce site doit être aisément accessible, le praticien ne devant pas se mettre en difficulté pour la réalisation de son geste. Le praticien expliquera le déroulement de la procédure au patient. Juste avant d’introduire l’aiguille, il préviendra le patient de la ponction imminente et lui indiquera, par une petite pression digitale, l’endroit où il va introduire l’aiguille. Pour occuper l’attention du patient, le praticien peut éventuellement demander à celui-ci de regarder l’écran d’échographie, si sa position le permet. Le praticien veillera au déroulement satisfaisant de la procédure ; en cas d’anomalie (douleur signalée par le patient ; extravasation de la mousse…), il stoppera immédiatement l’injection. 30 - 31

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APRÈS LA PROCÉDURE

MOUSSE VERSUS TECHNIQUES ALTERNATIVES

Le patient reste 2 à 3 minutes allongé, afin de prévenir un éventuel malaise vagal, puis le praticien autorisera le patient à se lever si celui-ci “se sent bien” et après qu’il soit resté assis quelques instants au bord de la table d’examen.Le praticien informe à nouveau le patient des éventuelles réactions post-procédures.

Des méta-analyses comparant les différentes techniques de traitement des veines saphènes rapportent les taux suivants de succès à 3 ans et 5 ans42-44:

Pour le contrôle d’efficacité, et, si nécessaire, traitement de complément, un nouveau rendez-vous sera programmé à environ 6 semaines (4 à 12 semaines selon le consensus de Tegernsee 39), sauf cas particulier (C6 par exemple). Cependant, le praticien affirmera sa disponibilité pour un éventuel contrôle plus précoce en cas de nécessité, ou il indiquera la possibilité d’un recours alternatif en cas d’absence (numéros de téléphone).

15. RESULTATS

A 3 ANS : • mousse 77% • chirurgie 78% • radiofréquence (ClosurePlus®) 84% • laser endoveineux 94% A 5 ANS : • mousse 73.5% • chirurgie 75.75% • radiofréquence (ClosurePlus®) 79.9% • laser endoveineux 95.4% Sur ces résultats, les taux de succès de la mousse sont donc quasiment équivalents à ceux de la chirurgie. Malgré cela, les experts de la Society for Vascular Surgery et de l’American Venous Forum estiment que l’ablation chimique n’a pas apporté suffisamment de preuves, notamment sur le long terme, pour le traitement des veines saphènes.45

MOUSSE VERSUS LIQUIDE Plusieurs études comparatives, dont 4 essais contrôlés randomisés, ont démontré la supériorité de la mousse sclérosante par rapport au sclérosant sous forme liquide. Dans une méta-analyse portant sur 4 études, cette supériorité varie de 20 à 50%.12

16. PLACE DE L’ESM PARMI LES AUTRES TECHNIQUES DE TRAITEMENT RÉCIDIVES

EFFICACITÉ DE LA MOUSSE La revue de la littérature de Jia comportant 69 études sur l’utilisation de mousse sclérosante dans le traitement des varices des membres inférieurs (plus de 9000 patients), rapporte un taux de succès de la mousse de 87%, et un taux de récidives variqueuses ou d’apparition de nouvelles varices de 8%. 28 Dans une étude prospective incluant 977 patients traités par mousse sclérosante, Bradbury note, après un suivi moyen de 28 mois, un taux de sclérothérapie itérative de 12.7% et 8.7% de réelle recanalisation des veines traitées.24

MOUSSE VERSUS CHIRURGIE Cinq essais contrôlés randomisés comparant l’ESM à la chirurgie conventionnelle ont été répertoriés dans la littérature.40 Quatre de ces essais ont un suivi d’1 an ou moins, et ne permettent pas de conclure. Une étude plus récente porte sur un suivi de 5 ans et conclut à une équivalence d’efficacité des 2 méthodes41. Tenant compte du meilleur rapport coût / efficacité pour la mousse, l’avantage serait même en faveur de celle-ci. Il est à noter cependant que dans cette étude, les procédures faites avec la mousse étaient associées à une ligature de la jonction, ce qui altère l’intérêt de cette étude. www.sfmv.fr

La chirurgie et l’ablation thermique sont souvent en difficulté, ou inadaptées, devant une récidive post-opératoire. L’ESM s’est imposée comme le traitement de premier choix dans cette indication, car elle permet une bonne accessibilité à ces varices, tout en étant efficace, peu invasive et économique. Tributaires de veines saphènes, varices de moyen calibre L’ESM est souvent utilisée dans ces indications, parfois en complément de la chirurgie ou après ablation thermique. Elle peut être combinée à la sclérothérapie sans guidage, avec liquide ou mousse. La phlébectomie peut être une alternative dans certaines situations. Elle est notamment associée, par certains opérateurs, lors d’un stripping ou d’une ablation thermique. Globalement cependant, si l’on tient compte de toutes les consultations de phlébologie, l’ESM est largement plus utilisée que les phlébectomies dans le traitement des varices de moyen calibre, que celles-ci soient des tributaires de saphènes ou non.

SAPHÈNES ACCESSOIRES Comparée à la phlébectomie, l’ESM présente un risque supérieur de provoquer des pigmentations pour la saphène accessoire antérieure de cuisse. Néanmoins, par habitude culturelle ou pour des raisons de rapidité et de simplicité, en France, l’ESM est la technique la plus utilisée en pratique, pour cette indication comme pour les saphènes accessoires postérieures.

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GVS ET PVS Aux Etats Unis, dans ces indications, la chirurgie conventionnelle incluant une ligature de la jonction saphéno-fémorale a perdu son statut de “gold standard” au profit de l’ablation thermique45. C’est une évolution majeure, et pour l’ESM, la concurrente directe devient l’ablation thermique. L’ESM est à privilégier pour des veines saphènes de petit calibre (≤ 5mm). En raison de son faible coût, elle peut rester concurrentielle sur les calibres de 6 à 10 mm, selon les ressources financières du patient ou simplement sur le choix de celuici. Néanmoins les experts sont nombreux à établir une limite supérieure de calibre à 8 mm pour l’ESM. Enfin, gageons que la revalorisation des cotations CCAM espérée pour l’ESM dans le traitement des GVS, des PVS et des récidives pourrait constituer un encouragement à cette pratique pour les médecins vasculaires. Parallèlement, le remboursement prévu de l’ablation thermique pourrait également réduire de façon accélérée le champ d’action de la chirurgie.

11. Hamel-Desnos C., Ouvry P., Bénigni J-P., Boitelle G., Schadeck M., Desnos P., Allaert F-A. Comparison of 1% and 3% Polidocanol Foam in Ultrasound Guided Sclerotherapy of the Great Saphenous Vein : a Randomised, Double-Blind Trial with 2 Year-Follow-Up. “The 3/1 Study”. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 723-9. 12. Hamel-Desnos C., Allaert F.A. Liquid versus foam sclerotherapy. Phlebology 2009;24:240-6 13. Watkins M.R. Deactivation of sodium tetradecyl sulphate injection by blood proteins. Eur J aVasc Endovasc Surg. 2011 ; 41, 521-525 14. Thibault P. Internal compression (perivenous compression) following ultrasound guided sclerotherapy to the great and small saphenous veins. Austral New Zealand J Phlebol 2005; 9:29:32 15. Myers K.A., Jolley D., Clough A., Kirwan J. Outcome of Ultrasound-guided Sclerotherapy for varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 116-121 16. Barrett J.M., Allen B., Ockelford A., Goldman M.P. Microfoam ultrasound-guided sclerotherapy treatment for varicose veins in a subgroup with diameters at the junction of 10 mm or greater compared with a subgroup of less than 10 mm. Dermatol. Surg. 2004; 30: 1386-90. 17. Guex JJ, Allaert FA, Gillet JL, Chleir F. Immediate and midterm complications of sclerotherapy: report of a prospective multicenter registry of 12,173 sclerotherapy sessions. Dermatol Surg. 2005 Feb;31(2):123-8. 18. Traitement des varices des membres inférieurs. Rapport de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Service Evaluation en santé publique – Evaluation technologique Juin 2004 19. Hernandez R. K., Sorensen H. T., Pedersen L, Jacobsen J., Lash T. L. Tamoxifen treatment and risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. A Danish Population-Based Cohort Study. Cancer 2009; vol. 115, no19: 4442-9 20. Hamel-Desnos C.M., J-L Gillet J-L., Desnos P.R., Allaert F-A. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24:176–182 21. Auvert JF, Chleir F, Coppé G., Hamel-Desnos C., Moraglia L., Pichot O., Cuenot AM, Elbhar C., Guias B., Stirnemann C., Van Cleel JF. Standards de qualité pour la pratique de l'examen échodoppler dans l'exploration du réseau veineux superficiel des membres inférieurs - version préliminaire, LMV n°16 2011 sep. 16 - 49. 22. De Maeseneer M., Pichot O., Cavezzi A., Earnshaw J., A. van Rij A., Lurie F., Smith P C. Duplex Ultrasound Investigation of the Veins of the Lower Limbs after Treatment for Varicose Veins - UIP Consensus Document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42:89-102 23. Hamel-Desnos C., Guias B., Jousse S., Desnos P., Bressollette L. Echosclérothérapie à la mousse par ponction-injection directe à l’aiguille : techniques et doses. J Mal Vasc 2006 ; 31, 4 : 180-9 24. Bradbury AW, Bate G, Pang K et al. Ultrasound-guided foam sclerotherapy is a safe and clinically effective treatment for superficial venous reflux. J Vasc Surg 2010; 52: 939-45

17. CONCLUSION L’avenir du traitement des varices des membres inférieurs appartient aux techniques endoveineuses, dont l’ESM fait partie intégrante. Les médecins vasculaires doivent être conscients du rôle central qu’ils occupent. Pour être acteurs dans le développement des nouvelles techniques, ils devront adapter leurs pratiques par une formation adéquate. L’ESM constitue une méthode efficace et sûre dans des mains entraînées. Les protocoles définis doivent être strictement respectés. Les évènements indésirables sérieux sont rares, mais doivent être connus pour être gérés de façon optimisée.

25. Rao J., Goldman M. Stability of foam in sclerotherapy: differences between Sodium Tetradecyl Sulfate and Polidocanol and the type of connector used in the double-syringe system technique. Dermatol Surg 2005; 31 (1): 19 -22 26. Hamel-Desnos C, Moraglia L, Ramelet AA. Sclérothérapie. In: Traité de Médecine vasculaire Tome 2. Elsevier Masson SAS 2011 p 175-200 27. Hamel-Desnos C.M., Guias B.J., Desnos P.R., Mesgard A. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomized controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 500-7 28. Jia X, Mowatt G, Burr JM, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2007 Aug;94(8):925-36 29. Schuller-Petrovic S., Pavlovic M.D., Neuhold N., Brunner F., Wölkart G. Subcutaneous injection of liquid and foamed polidocanol: extravasation is not responsible for skin necrosis during reticular and spider vein sclerotherapy. JEADV 2011, 25, 983–986 30. Wright D. Varisolve polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein incompetence: European randomized controlled trial. Phlebology 2006; 21(4):180-90. 31. Myers K.A. Factors affecting the risk of deep venous occlusion after ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 602-5 32. Hamel-Desnos C, Desnos P. Ferré B. Le Querrec A. In vivo biological effects of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 ; 42:238-245 33. Gillet JL, Donnet A, Lausecker M, Guedes JM, Guex JJ, Lehmann P. Pathophysiology of visual disturbances occurring after foam sclerotherapy. Phlebology 2010; 25: 261-6 34. Frullini A., F Felice F., Burchielli S., Di Stefano R. High production of endothelin after foam sclerotherapy: a new pathogenetic hypothesis for neurological and visual disturbances after sclerotherapy. Phlebology 2011; 26:203-208

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TEST DE LECTURE 1 la demi-vie de la mousse fabriquée avec de l’air est : a. 3 fois moins longue que celle de la mousse fabriquée avec du CO2 b. 3 fois plus longue c. Equivalente

2 Le mélange liquide sclérosant + gaz conseillé est de : a. 4 + 1 b. 1 + 4 c. 1 + 3

3 In vitro, 1 ml de sang désactive 2 ml de Tétradécylsulfate de sodium en : a. 15 secondes b. 35 secondes c. 1 minute

4 La limite supérieure de diamètre d’une veine grande saphène habituellement admise comme raisonnable pour la SEM est : a. 5 mm b. 8 mm c. 12 mm

5 Un foramen ovale perméable connu, asymptomatique, est : a. Une contre-indication absolue à la SEM b. Une contre-indication relative à la SEM c. N’est pas une contre-indication à la SEM

6 un antécédent de migraine est : a. Une contre-indication absolue à la SEM b. Une contre-indication relative à la SEM c. N’est pas une contre-indication à la SEM

8 Visualiser un reflux court dans l’embout de l’aiguille lors de la procédure de SEM est : a. Insuffisant (il faut obtenir un reflux franc dans la seringue) b. Inutile c. Nécessaire

9 Pour traiter un tronc de grande veine saphène de 5 mm de diamètre, la concentration de polidocanol, forme mousse, la mieux adaptée est de : a. 0.5% b. 1% c. 2%

10 Les troubles visuels réversibles décrits dans les suites immédiates d’une séance de sclérothérapie échoguidée : a. Ne se manifestent qu’avec de la mousse b. Sont des AIT C. Sont des équivalents de migraines à aura

11 Selon la large revue de la littérature de Jia (2007) des études sur la mousse, le taux médian de TVP après injection de mouse sclérosante est : a. 0.6% b. 1.2% c. 2.4%

12 Selon la large revue de la littérature de Jia (2007) des études sur la mousse, le taux médian d’occlusion des varices traitées (suivi inférieur à 3 ans) est de : a. 65% b. 76% c. 87%

8 Le site d’injection, pour une GVS incontinente sur tout son trajet, avec un reflux jonctionel est : a. A moins de 10 cm de la jonction saphénofémorale b. Plutôt à la jonction tiers proximal / tiers moyen de cuisse c. Plutôt au tiers distal de cuisse

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RÉPONSES :

1b / 2b / 3a / 4b / 5b / 6c / 7b / 8c / 9 b / 10 c / 11 a / 12 c

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CAS CLINIQUE : PERFORANTE Patient de 67 ans • C6 • ulcères depuis 2 mois face latérale de jambe • eczéma du tiers inférieur de jambe ED : la perforante est mesurée à un peu moins de 4 mm de diamètre

CONTRÔLE IMMÉDIAT DU RÉSULTAT ED DE VOTRE ESM (répartition de la mousse et spasme): toute la varice est spasmée, de même que la perforante (1 mm)

varice perforante

ouf l’artère est toujours là

ED : vous recherchez les flux artériels au Doppler couleur et au pulsé

CONTROLE A UNE SEMAINE

Vous effectuez une ESM dans la varice sous-jacente : Un peu à distance de la perforante, après avoir vérifié l’absence d’artériole au point de ponction. Mousse d’aetoxisclérol® à 0,5% (2ml) site d’injection La perforante est occluse

perforante

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CAS CLINIQUE 2

PROPOSITION THÉRAPEUTIQUE

DONNÉES CLINIQUES Patiente de 37 ans, IMC 22, esthéticienne, 2 grossesses ; 2 enfants (nouvelle grossesse possible avec son nouveau compagnon) • Lourdeurs et douleurs du MIG, en fin de journée de travail • Porte occasionnellement des bas médicaux, de compression élastique, de classe 2 • Consomme des médicaments veino-actifs en été • Antécédents familiaux d’insuffisance veineuse superficielle traitée. • Pas d’antécédent familial ou personnel de maladie thromboembolique veineuse (mais la grand-mère “a fait des paraphlébites”). • Antécédents personnels non significatifs, en dehors d’épisodes de migraine non traitée au long cours. Tabagisme sevré depuis 6 ans, évalué à 7 paquets-année va reprendre prochainement une contraception orale. • Motif de consultation : symptômes, inquié-tude (les jambes de la grandmère…) et demande esthétique (tributaire variqueuse visible face médiale de jambe et quelques télangiectasies disséminées)

DONNÉES ÉCHO-DOPPLER (+ CF. CARTOGRAPHIE) • Réseau veineux fémoropoplité normal; • Reflux significatif en amont de la valve pré terminale du tronc de la grande veine saphène (GVS) sur son trajet fémoral et jambier proximal; • Diamètre tronc = 5 mm à 3 cm sous la JSF et 5 mm à mi- cuisse (avec une ectasie à 7 mm); Stade CEAP : C1, 2S Ep As1, 2, 3 Pr

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Il s’agit d’une indication de SEM, il n’y a pas d’indication à la chirurgie conventionnelle, et rien n’incite à proposer l’ablation thermique. Le port régulier d’une compression élastique est proposé mais ne répondra pas à la demande de la patiente. 1. La notion de migraine itérative est-elle une contreindication ? 2. En reprenant l’examen, le jour de la procédure, vous découvrez que valves terminale et préterminale sont refluantes (ce n’est pas vous qui aviez fait l’examen initial !). Cela change-t-il la décision thérapeutique ? 3. Un gynécologue, anxieux devant les antécédents de “phlébites” de la grand-mère, a demandé un bilan de la coagulation qui a détecté une mutation à l’état hétérozygote du facteur V de Leiden. Cela change-til la décision thérapeutique ? RÉPONSES 1. Non, tout au plus est-il préférable d’utiliser des petits volumes par séance. 2. Non, le statut jonctionnel importe peu lors des traitements endoveineux ; par ailleurs les diamètres sont faibles. 3. Non, on ne peut pas retenir les antécédents familiaux (TVS intravariqueuses probables, non documentées) ; pas d’antécédent personnel de MTEV.

DÉROULEMENT DE LA SEM 1. Quel est votre site de première injection ? 2. Quelle concentration de polidocanol (Aetoxisclérol®, forme mousse), allez-vous utiliser lors de votre première injection ? 3. Quel volume allez-vous injecter lors de votre première injection ? 4. Faites-vous porter un bas de compression élastique ? Si oui, quelle classe, combien de temps? 5. Au bout de combien de temps reverrez-vous la patiente ? 6. Combien de chances avez-vous d’avoir obtenu l’occlusion de la saphène ? RÉPONSES 1. Standard : approximativement à la jonction tiers moyen / tiers proximal de cuisse. Le tronc est à 5 mm de diamètre ; la concentration requise est de 1%. On ne tient pas compte de la dilatation localisée à 7 mm. 2. Vous commencez par une seringue de 2,5 ml. Très probablement cela suffira à obtenir un bon remplissage et un bon spasme (notés sur votre compte-rendu, R+, S+, par exemple). Si le contrôle immédiat montre un remplissage insuffisant en cuisse, il faut réinjecter dans cette zone non remplie 1 ou 2 ml supplémentaires. 3. La compression est préconisée par la HAS, sans qu’il y ait d’éléments de preuve, classe 2 (15-20 mm Hg), voire 3 (20-36 mm Hg), pendant 4 à 6 semaines. Si l’on décide de mettre une compression, c’est le praticien qui la pose, sur la table d’examen, quelques minutes après l’injection. 4. 4 à 12 semaines, 6 semaines est un bon compromis. 5. Si la procédure s’est déroulée correctement (R+, S+) : 90%

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