Insuffisance veineuse chronique

1 ARTICLE DE REVUE 337 Stratégies de prévention et thérapeutiques Insuffisance veineuse chronique Rolf P. Engelberger a, b, Phili...

Author:  Denise Lamothe

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ARTICLE DE REVUE

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Stratégies de prévention et thérapeutiques

Insuffisance veineuse chronique a c









Rolf P. Engelberger a, b , Philippe Kern a, c , Barbara Ney a , Amin Dabiri a, d , Thierry Merminod a, e , Lucia Mazzolai a Service d’Angiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne; b Service d’Angiologie, HFR Fribourg, Hôpital Cantonal, Fribourg; Cabinet privé d’angiologie, Vevey; d Cabinet privé d’angiologie, Epalinges; e Cabinet privé d’angiologie, Nyon

La maladie veineuse chronique est souvent négligée malgré un impact important sur la morbidité et la qualité de vie des patients affectés. Un bilan écho-Doppler approfondi par un angiologue/phlébologue est nécessaire pour déterminer la prise en charge optimale. Ces dernières années, l’arsenal thérapeutique standard avec compression élastique et chirurgie de varice classique a été enrichi par des thérapies interventionnelles endoveineuses telle que les ablations thermiques ou la sclérothérapie écho-guidée à la mousse et permet une prise en charge individualisée pour chaque patient.

Introduction La maladie veineuse chronique englobe un large spectre de présentations cliniques et est considérée comme la maladie vasculaire la plus fréquente. Pour unifier la terminologie des maladies veineuses, un groupe d’experts transatlantique a publié en 2009 un document de consensus définissant les termes suivants [1]:

– Les affections veineuses chroniques (AVCh; «chronic venous disorders») réunissent tout le spectre des anomalies morphologiques et fonctionnelles du système veineux évoluant sur un mode chronique.

– Lorsqu’une AVCh se manifeste par des symptômes ou signes cliniques, on parle de maladie veineuse chronique (MVC; «chronic venous disease»).

– Le terme insuffisance veineuse chronique (IVC; «chronic venous insufficiency») est réservé aux stades de MVC avancés (stades C3–6 selon classification CEAP) [1]. Suivant l’exemple de la classification TNM pour les néoplasies, la classification CEAP a été introduite en 1995, puis révisée en 2004, et a remplacé les autres classifications comme celle de Widmer [2, 3]. Le système de dans les pays industrialisés [4]. La prévalence des télan-

étiologiques (E), anatomiques (A) et physiopathologiques

giectasies ou veines réticulaires (C1) varie de 50 à 60%,

(P), résumés dans le tableau 1.

elle est plus élevée chez les femmes [5, 6], et la pré

­

classification CEAP intègre les aspects cliniques (C),

valence de varices (C2) varie de 10–30% [5, 7]. Les stades plus avancés restent relativement fréquents avec une

Epidémiologie

les personnes âgées, et les stades ultimes de la MVC, les

classification CEAP a permis d’établir ces dernières an-

ulcères guéris (C5) ou actifs (C6), sont reportés dans 1–2%

nées des données épidémiologiques plus précises et de

de la population générale [5–7]. Malgré ou peut-être à

montrer que la prévalence est particulièrement élevée

cause de sa prévalence très élevée, l’importance de la

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Rolf P. Engelberger

prévalence de l’IVC (C3–6) d’environ 5%, voire 10% chez

La standardisation et implémentation mondiale de la

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revue

de

rticle

A

Tableau 1: Classification CEAP (adapté selon [3]). P: Physiopathologiques

A s: système veineux superficiel Ad: système veineux profond A p: veines perforantes A n: pas de lésion anatomique identifiée

Pr: P o: Pro: P n:

C 4b:





C 5: C 6:





A= S=







C 4: C 4a:

















reflux obstruction obstruction et reflux pas de mécanisme physiopathologique identifié







C 2: C 3:





C1:

congénitale primitive secondaire pas d’étiologie retrouvée



A: Anatomiques

Ec : Ep : E s: En :

pas de signe clinique visible ou palpable télangiectasies ou veines réticulaires* varices $ œdème sans troubles trophiques cutanés atteinte cutanée dermite ocre ou eczéma hypodermite scléreuse ou atrophie blanche ulcère cicatrisé ulcère ouvert, non cicatrisé asymptomatique symptomatique



E: Etiologiques

C 0:



C: Signes cliniques

­

­

 

 

* Les veines réticulaires sont de petites veines dilatées intradermiques ou sous-cutanées d’un diamètre de 1–3 mm, et les télangiectasies sont des veinules dilatées intradermiques de <1 mm de diamètre. $ Le terme varices est réservé pour des veines sous-cutanées dilatées d’un diamètre de plus de 3 mm mesuré en position debout, normalement d’aspect tortueux, mais des veines saphènes rectilignes avec un reflux sont également considérées comme varices.

Parmi les individus de la même cohorte avec des va-

vie des patients, mais aussi sur les coûts de la santé est

rices ou une IVC à l’examen initial, une progression

souvent sous-estimée [6, 8, 9].

clinique était observée dans 58% des cas après 13 ans de ­

MVC avec son impact sur la morbidité et la qualité de

suivi, équivalent à une incidence annuelle de 4,3%. Environ un tiers des individus avec seulement des varices

Facteurs de risque et évolution naturelle

à l’examen initial ont développé des signes cutanés

Le facteur de risque le plus important pour la MVC est

d’IVC à la fin du suivi. Les facteurs favorisant une pro-

l’âge [7]. D’autres facteurs de risque reconnus pour la

gression étaient l’âge, une anamnèse familiale positive

MVC sont l’obésité, une anamnèse familiale positive,

pour une MVC, un antécédent personnel de thrombose

un antécédent de thrombose veineuse profonde ou su-

veineuse profonde, un BMI de >25 kg/m2, et la présence

perficielle, et le nombre de grossesses [6]. L’importance

de reflux dans les veines superficielles, surtout si asso-

de l’anamnèse familiale est soulignée par une étude

cié à un reflux profond [13].

française qui montrait que le risque de développer des varices chez les enfants était de 90% si les deux parents

Physiologie et physiopathologie de la maladie veineuse chronique

étaient atteints, de 62% pour les femmes et de 25% pour

­

les hommes si un des parents était atteint, et de 20% si

Le fonctionnement normal du système veineux des

Les meilleures données sur l’évolution naturelle sont

membres inférieurs dépend de la perméabilité des

tirées de la «Edinburgh Vein Study» récemment pu-

veines, des multiples valves veineuses unidirection-

bliées. Dans cette étude de cohorte écossaise, 880 indi-

nelles, et de l’interaction fonctionnelle des pompes

vidus sélectionnés au hasard dans la population géné-

musculaires et articulaires pour permettre un retour

rale ont été réévalués après un suivi moyen de 13 ans.

du sang veineux contre la force gravitationnelle vers le

Parmi les individus sans varices ni IVC lors de l’exa-

cœur [9, 14]. Grace à l’action concertée de ces différentes

men initial, l’incidence annuelle était de 1,4% pour des

composantes lors de la marche, le réservoir veineux

varices et de 0,7% pour l’IVC, avec une augmentation

des membres inférieurs est vidé et la pression veineuse,

linéaire des incidences avec l’âge. L’incidence de varices

dénommée la pression veineuse ambulatoire, diminue

était plus élevée chez les participants avec antécédent

de façon significative.

personnel de thrombose veineuse profonde ou super

L’étiologie des MVC est complexe et implique une sus-

­

­

aucun des parents n’était atteint [10].

ceptibilité génétique et des facteurs environnemen-

ou reflux veineux (superficiel ou combiné superficiel-

taux [15]. Sur le plan physiopathologique, les MVC sur-

profond) à l’examen écho-Doppler. L’incidence d’IVC

viennent quand le retour veineux est altéré et que la

était également plus élevée chez les participants avec

capacité à vider les veines lors de l’effort est diminué

un Body Mass Index (BMI) >30 kg/m [11, 12].

avec pour conséquence une augmentation de la pres-

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ficielle, anamnèse familiale positive pour une MVC,

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sion veineuse ambulatoire, qui est à l’origine des symp-

la MVC est la corona phlebectatica paraplantaris (cor-

tômes et signes cliniques observés en cas de MVC [9, 15].

respondant à l’ancienne classification de Widmer au

Les mécanismes principaux sont le reflux dans les

stade I) mais cette dernière n’a pas été intégrée dans

veines profondes, superficielles ou perforantes, et

la classification CEAP [19]. Une présentation clinique

l’obstruction, ou une combinaison des deux. La pompe

aiguë est également possible, notamment sous forme

musculo-articulaire joue également un rôle important,

de thrombose veineuse superficielle (varicophlébite),

souligné par le fait qu’un dysfonctionnement de cette

de dermite de stase, ou rarement d’hémorragie sur va-

pompe par une simple immobilisation de la cheville,

rice, potentiellement fatale [6].

­

revue

de

rticle

A

une mobilité réduite ou une maladie neuromusculaire peut provoquer une IVC. Les modifications hémodynamiques dans les grandes veines des membres infé-

Diagnostic et prise en charge

tion et aboutir à une microangiopathie veineuse [16].

pour établir le diagnostic de MVC, et peuvent être com-

Récemment, un dysfonctionnement de microvalves

plétés par des investigations non invasives, principale-

veineuses a été démontré et pourrait être à l’origine

ment l’écho-Doppler veineux [20]. L’anamnèse doit

des altérations cutanées observées en cas d’IVC, même

également préciser l’attente du patient, le degré de pré-

en l’absence d’une insuffisance des grandes veines [16].

judice esthétique et estimer le risque cardiovasculaire

Suite à l’hyperpression veineuse ambulatoire, diffé-

compte tenu du caractère potentiel de greffon veineux

rents processus biologiques aboutissant à des modifi-

de la grande veine saphène pour un pontage.

cations morphologiques avec augmentation des fibres

Selon le stade de la MVC, on pourra proposer dans un

de collagène et diminution des cellules musculaires

premier temps un traitement conservateur. En cas de

lisses et de l’élastine provoquent une faiblesse de la

progression clinique, des stades avancés de la MVC (C3

paroi veineuse et une dilatation de l’anneau valvulaire.

ou plus) ou avant tout traitement interventionnel une

Il en résulte une incompétence de la valve veineuse et

évaluation par un angiologue/phlébologue avec un

un reflux. Après une thrombose veineuse, les valves

examen écho-Doppler détaillé du système veineux

peuvent être détruites par le processus thrombotique

profond et superficiel des membres inférieurs est indi-

et une augmentation de la résistance au retour veineux

quée. L’écho-Doppler veineux permet d’évaluer l’ana

en raison d’une obstruction chronique sous forme

tomie, de documenter les altérations morphologiques

d’une occlusion, d’une sténose résiduelle, de synéchies

(lésions postphlébitiques, occlusions, ectasies, etc.) des

intraluminales ou d’une rigidité de la paroi veineuse

veines profondes et superficielles, et de déterminer la

peut être observée.

nature et l’étendue du reflux valvulaire. Il permet de

­

L’anamnèse et l’examen clinique sont les éléments clé

­

rieurs peuvent être transmises dans la microcircula-

choisir le traitement, et la technique la plus adaptée

Symptômes et signes cliniques

pour la grande majorité des cas [6], et a largement remplacé d’autres examens non invasifs comme la pléthys-

Le spectre des symptômes de la MVC est très large et

mographie à air, la photopléthysmographie ou la volu-

contient typiquement une sensation de gonflement, de

métrie [20]. En plus de l’écho-Doppler, une phlébo-IRM

lourdeur, de fatigue ou de douleur des jambes, des dé-

ou un phlébo-CT à la recherche d’une atteinte veineuse

mangeaisons, des brûlures et des crampes nocturnes.

pelvienne ou abdominale doivent être considérés en

Selon une étude récente comparant la fréquence des

cas de claudication veineuse, en présence de collaté-

symptômes entre les patients avec MVC et les patients

rales pubiennes ou abdominales, d’une récidive précoce

avec d’autres pathologies des membres inférieurs, les

de varices d’origine vulvaire [6]. Si une obstruction vei-

symptômes les plus spécifiques pour la MVC étaient la

neuse abdomino-pelvienne ne peut pas être exclue par

sensation de gonflement et les démangeaisons, et sur-

les moyens non invasifs, une phlébographie, idéale-

tout la survenue des symptômes en fin de journée [17].

ment combinée avec un ultrason intravasculaire (IVUS),

Les femmes rapportent plus souvent des symptômes

est recommandée pour identifier et en même temps

dits veineux que les hommes mais il est important de

traiter une obstruction ilio-cave [6, 21].

noter que l’absence de symptômes veineux rapporté n’exclut pas une IVC avancée, y compris des ulcères veineux [18].

Traitement conservateur Des conseils d’hygiène de vie, comme la surélévation

breux, allant de l’absence de signes cliniques (C0 selon

des jambes, une activité physique régulière (par ex.

classification CEAP) aux ulcères veineux (C6), et sont ré-

marche, aquagym), sont donnés à tous les patients avec

sumés dans le tableau 1. Un autre signe cutané associé à

MVC. La compression élastique reste la clé de voûte du

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Les signes cliniques de la MVC sont également nom-

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rticle

A

II, est normalement suffisante pour cette indication Appréciation clinique – Stade CEAP – Sévérite (scores*) – Etat général – Futur risque de pontage veineux – Risque de complications

Evaluation écho-Doppler – Anatomie – Hémodynamique

[22]. La compression fait également partie intégrante du traitement de l’IVC, et surtout des ulcères veineux [6]. Les médicaments dits «veino-actifs» agissent par une diminution de la perméabilité capillaire, une libéra-



Motivation du patient – Symptômes veineux – Esthétique – Inquiétude sur l’évolution

tion réduite de médiateurs inflammatoires et une ­

augmentation du tonus veineux. Plusieurs études randomisés ont montré que ces médicaments réduisent l’œdème et les symptômes veineux [23]. Toujours en association avec la compression élastique, une amélio­

Faisabilité technique Stratégie thérapeutique

But du traitement

ration du taux de guérison d’ulcères veineux a été ­

démontrée avec les flavonoïdes (fraction flavonoïque purifiée micronisée) ou avec la pentoxyfylline, un mé-

Options thérapeutiques adaptées – Avantages vs désavantages – Préférences du patient – Disponibilité de l’équipement

dicament avec des actions principalement rhéolytiques [24]. Des études récemment publiées démontrent une meilleure guérison des ulcères veineux avec un traite-

Figure 1: Algorithme pour un traitement «à la carte» (adapté selon [28]). * par ex. Venous Clinical Severity Score. Abréviations: CEAP = Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological classification.

ment par héparine à bas poids moléculaire ou par statines [25, 26], mais ces résultats préliminaires doivent encore être confirmés. Le rôle de l’exercice physique dans la prise en charge de

traitement conservateur de la MVC [20]. Les effets principaux de la compression sont une amélioration de la pompe musculaire et une diminution du reflux et de l’hyperpression veineuse [6, 20]. La compression élastique peut être appliquée sous forme de bas à varices ou de bandes élastiques. Même en l’absence d’études randomisées de bonne qualité, la compression élastique est clairement indiquée pour améliorer les symptômes veineux et pour diminuer l’œdème [6], et une force de compression de classe I (non remboursé par l’assurance maladie de base en Suisse), voire de classe

la MVC est peu étudié mais pourrait être utile chez les patients avec une pompe musculo-articulaire insuffisante [9].

Traitement interventionnel Les possibles indications pour un traitement interventionnel des varices en plus du traitement conservateur de base sont résumées dans le tableau 2 et dépendent avant tout du stade de la MVC, de la sévérité des symptômes et de la demande esthétique du patient [27, 28] (fig. 1). Les différentes méthodes interventionnelles se différencient selon leur mode de destruction ou d’abla-

Tableau 2: Indications possibles pour un traitement phlébologique interventionnel (adapté selon [27]). a) Indication claire

tion des varices: mécanique (chirurgicale), thermique ou chimique. Ces dernières années, les thérapies endoveineuses telle que les ablations thermiques endoveineuses ou la sclérothérapie écho-guidée à la mousse

IVC à stade CEAP C 4–6 Antécédent ou présence d’une varicophlébite* Progression des signes cutanés d’IVC malgré un traitement conservateur bien conduit

récentes [6, 29–31], l’ablation thermique est devenue la méthode de premier choix dans le traitement des varices saphènes. L’ablation chirurgicale classique ­

b) Indication relative

(SEM) ont beaucoup évolué. Dans les recommandations

Patient symptomatique et/ou intolérance au port du bas compressif (été, impossibilité de l’enfiler seul, personne âgée…) c) Indication esthétique

(crossectomie et stripping) est devenue un 2e choix, réservée aux situations anatomiques particulières non adaptées aux traitements thermiques. La SEM est par-

Choix personnel

ticulièrement indiquée dans le traitement des récidives.

d) Mauvaise indication

Ces nouvelles techniques endoveineuses provoquent

­

Présence ou risque d’une maladie cardio-vasculaire, coronarienne ou artérielle des membres inférieurs # * Risque de récidive de varicophlébite de 15–20%; Risque de récidive de varices en cas de grossesse après chirurgie augmente de 5×; # Greffon saphène, l’écho-Doppler diagnostic permet de préciser si le tronc saphénien présente un diamètre régulier et compatible pour être prélevé comme matériel de pontage. Abréviations: CEAP = Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological classification; IVC = insuffisance veineuse chronique.

durée d’incapacité de travail [6, 30–32]. Une autre grande avancée de cette décennie est le traite-

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$

moins de douleurs postopératoires et réduisent la ­

En cas de souhait de grossesse $

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ment percutané par angioplastie et stenting des obstructions et occlusions ilio-cave, qui contribuent à l’hyperpression veineuse chez 10 à 30% des patients présentant un syndrome post-thrombotique avec IVC sévère [9].

341



revue

de

rticle

A

B

A

C

E

D

­

­

­

Figure 2: Sclérothérapie écho-guidée à la mousse de la petite veine saphène (PVS) chez un patient anticoagulé de 78 ans avec un ulcère veineux à la malléole externe gauche (C 6sEpA sPr). A: Patient en décubitus ventral lors de la ponction écho-guidée de la PVS, et B: après mise en place de trois venflons le long du trajet de la PVS. C: Image échographique du compartiment aponévrotique de la PVS après ponction écho-guidée montrant la présence du venflon dans la lumière de la veine (flèche blanche) avant l’injection de la mousse. D: Préparation de la mousse sclérosante (Aethoxysklerol 1%, Kreussler Pharma, Wiesbaden, Allemagne) par la méthode de Tessari avec 2 seringues reliées par un robinet à trois voies. E: Image échographique de la PVS juste après injection de la mousse montrant la présence de la mousse (image hyperéchogène donnant des cônes d’ombres échographiques postérieurement) et le vasospasme typique dans la PVS et une de ses branches.

Sclérothérapie écho-guidée à la mousse

Le principe des traitements endoveineux, parmi les-

Le but de l’ablation chimique par l’introduction d’un

quels l’ablation thermique (AT) par laser endoveineux

agent corrosif (sclérosant) dans la veine est de léser

ou radiofréquence sont les plus répandus, est l’applica-

l’endothélium et d’obtenir une fibrose progressive de la

tion d’une énergie thermique dans la paroi veineuse

paroi veineuse avec occlusion de la lumière [20]. Cette

par l’intermédiaire d’un dispositif (cathéter, fibre) in-

vieille technique a vécu une vrai renaissance ces der-

troduit dans la lumière veineuse pour provoquer une

nières années grâce à l’introduction du sclérosant sous

rétraction du collagène de la média suivi d’une occlu-

forme de mousse, plus puissant que sous forme li-

sion fibrotique de la veine [20]. L’AT s’effectue sous anes-

quide, et de l’injection sous contrôle écho-guidé ce qui

thésie locale par tumescence injectée sous contrôle

a clairement amélioré les résultats et diminué le taux

échographique le long du tronc saphénien. L’AT peut

de complications [32]. Malgré un taux d’occlusion à

être combinée avec des phlébectomies ou la SEM des

moyen-long terme plus faible comparé aux méthodes

varices tributaires, soit lors de la même session théra-

mécaniques et thermiques, la sclérothérapie écho-gui-

peutique, soit en différé [6, 33]. De nouvelles techniques

dée à la mousse (SEM) a montré une excellente effica-

endoveineuses dites pharmaco-mécaniques (Cla-

cité clinique et est une bonne option thérapeutique,

rivein®) ou par collage à l’aide d’un adhésif médical

notamment pour des récidives et pour des patients

(cyanoacrylate; VenaSeal®) sans application d’énergie

âgés surtout en cas d’ulcères veineux (fig. 2) [6, 35, 36].

thermiques et donc sans nécessité d’anesthésie par tu-

Plusieurs études randomisées ont comparé les diffé-

mescence ont été introduit récemment mais leur vali-

rents traitements interventionnels et ont confirmé leur

dité clinique doit encore être prouvée [34].

efficacité avec amélioration significative de la qualité de

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Traitements endoveineux thermiques

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342

vie jusqu’à 5 ans de suivi [37–39]. La plus grande étude

pression élastique ralentit la progression de la MVC ou

randomisée sur environ 800 patients avec insuffisance

qu’elle prévient les récidives de varices après traitement

de la grande ou de la petite veine saphène comparant le

[41]. Néanmoins, la compression élastique diminue l’hy-

traitement chirurgical, l’AT par laser endoveineux et la

perpression veineuse et améliore la pompe musculaire, raison pour laquelle le collège de l’American Venous

Medicine, a montré que la qualité de vie à 6 mois du trai-

Forum recommande une compression élastique chez les

tement s’améliorait significativement de façon simi-

patients avec œdème ou altération cutanée (C3–4). Malgré

laire dans tous les groupes, avec un avantage en terme

l’absence de preuves scientifiques, ce collège conseille

de complications périprocédurales dans le groupe laser,

aux patients avec une MVC de stade C1–4 de faire réguliè-

et une fréquence plus faible d’occlusion complète des

rement des exercices physiques (surtout la marche), de

veines traitées par SEM [39]. Les avantages et désavan-

surélever les jambes au repos, de bien soigner la peau,

tages des différents traitements phlébologiques inter-

de porter des chaussures bien adaptées (éviter les hauts

ventionnels actuellement disponibles en Suisse sont

talons) et de contrôler le poids corporel [29]. Un traite-

résumés dans le tableau 3.

ment interventionnel préventif chez des patients avec

­

­

­

SEM, publiée en 2014 dans le New England Journal of ­

revue

de

rticle

A

des varices asymptomatique sans altération cutanée n’est par contre pas recommandé [29].

Prévention

En cas d’antécédent d’ulcère veineux, la compression est clairement indiquée, néanmoins dans cette indica-

tion de sa prévention difficile. Une petite étude a suivi

tion, la compression seule est inférieure au traitement

73 patients opérés pour des varices d’un côté avec ab-

interventionnel associé à la compression pour pré

sence de MVC symptomatique de l’autre côté pendant

venir la récidive des ulcères [29, 42].

5 ans. Les facteurs associés avec une progression clinique

La progression de la MVC secondaire à une thrombose

ou échographique de la jambe non opérée étaient un

veineuse profonde, le syndrome post-thrombotique

BMI de >30 kg/m2, un orthostatisme prolongé (>4 heures

(SPT), évolue plus rapidement vers des stades avancés

debout de façon continue par jour de travail) et une

qu’en cas de MVC primitive. Deux études randomisées

mauvaise compliance pour les bas de compression

sur presque 400 patients ont montré que le port de bas

(<8 heures par jour) [40]. Hormis cette petite étude, à

de compression débuté dans les 3 semaines après le

l’heure actuelle il n’y a pas d’évidence claire que la com-

diagnostic de la thrombose veineuse profonde réduit

Tableau 3: Characteristiques des différents traitements phlébologiques interventionnels (adapté selon [28]). Mode d’ablation des varices Thermique

Chimique

Mécanique

Radiofréquence

SEM

Pharmacomécanique*

Adhésive/ Colle†

Chirurgie #

Traitement de veines tortueuses possible





+





+/–

Traitement de larges varices possible

+

+

+/–

?

?

+

Traitement de varices postphlébitiques possible

+/–

+/–

+

?

?

+/–

Sans nécessité d’anesthésie (par ex. par tumescence)





+

+

+



Peut être effectué sous anticoagulation thérapeutique

+

+

+

+

+



Sans agent sclérosant

+

+





+

+

Risque de lésion nerveuse

+

+







+

Risque de complications thromboemboliques veineuses

+/– §

+/– §

+/– §

?

?

+/– §

­

­

­

­

LASER endoveineux

Retour rapide à l’activité normale

+

+

+

+

+



Efficacité (symptômes, qualité de vie)

+

+

+

?

?

+

Efficacité (occlusion veineuse)

+

+

+/–

+

+

+

Données de suivi à long terme

+

+

+





+

? Trop peu de données disponibles; * ClariVein ; VenaSeal ; Chirurgie de varice classique ou modifiée, phlébectomie des tributaires; § Le risque de complication thrombo-embolique veineuse est estimée à ≤1% pour l’ablation thermique, et ≤5% pour la SEM ou la chirurgie de varice [47–49]. Abréviation: SEM = sclérothérapie écho-guidée à la mousse.

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® †

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® #

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L’évolution naturelle lente de la MVC rend l’investiga-

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revue

de

rticle

A

le risque de développer un SPT de presque 50% [43, 44].

être considéré chez des patients sélectionnés avec une

Dr Philippe Kern

Néanmoins, le rôle de la compression élastique pour

thrombose veineuse ilio-fémorale et un faible risque

Service d’Angiologie

prévenir un SPT a récemment été remis en question

hémorragique pour diminuer le risque de développer

par le SOX trial sur presque 900 patients avec des résul-

un SPT [46].

Centre Hospitalier Univer sitaire Vaudois (CHUV) CH-1011 Lausanne phkern[at]bluewin.ch

­

Correspondance:

tats négatifs [45]. Selon les dernières recommandations de l’American Heart Association publiées en 2014, la compression élastique reste par contre recommandée pour diminuer l’œdème et les symptômes liés à la

Disclosure statement Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

thrombose veineuse profonde aiguë [46]. Selon les

Photo de couverture

mêmes recommandations, un traitement de recanali-

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sation percutané (à savoir la thrombolyse dirigée par cathéter ou la thrombolyse pharmaco-mécanique) doit

Références La liste complète et numérotée des références est disponible en annexe de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch.

L’essentiel pour la pratique tuellement à disposition a été prouvée. Les diffé-

important sur la morbidité et la qualité de vie des

rentes options thérapeutiques (tab. 3) permettent

patients.

un «traitement à la carte» adapté à chaque pa-



• L’efficacité des traitements interventionnels ac-

ladie vasculaire la plus fréquente, avec un impact



• La maladie veineuse chronique (MVC) est la ma-

tient (fig. 1), et le choix de la technique dépend

sont l’âge, l’obésité, l’anamnèse familiale posi-

du stade clinique, de la taille des varices à traiter,

tive, un antécédent de thrombose veineuse

de leur site anatomique, des antécédents de

profonde ou superficielle, et le nombre de gros-

traitements phlébologiques, des compétences de

­

­





• Les facteurs de risque principaux pour la MVC

l’opérateur, et des préférences du patient.

sesses. sur la présentation clinique (C0 à C6), l’étiologie,

élastique peut être conseillée pour prévenir la

l’anatomie et la pathophysiologie de chaque

progression de la MVC, en association avec des

patient atteint de MVC et a remplacé la classifica-

conseils généraux d’hygiène de vie (activité phy-

tion de Widmer.

sique régulière, surélever les jambes au repos,

­



• En l’absence d’évidence claire, la compression



• La classification CEAP donne des informations

bien soigner la peau, porter des chaussures bien

fond et superficiel des membres inférieurs par un

adaptées, et contrôler le poids corporel). Un

angiologue/phlébologue est le premier et sou-

traitement interventionnel préventif chez des

vent le seul examen nécessaire pour déterminer

patients avec des varices asymptomatiques sans

la prise en charge de la MVC.

altération cutanée n’est pas recommandé.

­

­



• Un écho-Doppler veineux du réseau veineux pro-

traitement interventionnel en plus de la compression élastique est recommandé.

­

vasive par phlébographie doit être considérée.

• L’évolution de la MVC secondaire à une thrombose 

non invasive (phlébo-IRM, phlébo-CT) voire in



• Pour prévenir les récidives d’ulcères veineux, un

veineuse ilio-cave, une imagerie complémentaire



• En cas de suspicion clinique d’une obstruction

veineuse profonde est moins favorable, raison

en plus du traitement conservateur (compression

pour laquelle un traitement de recanalisation per-

élastique +/– médicaments «veino-actifs») dé-

cutanée doit être discuté chez des patients sélec-

pend avant tout du stade de la MVC, de la sévé-

tionnés avec une thrombose veineuse aiguë ilio-

rité des symptômes et de la demande esthétique

fémorale et un faible risque hémorragique pour

du patient.

prévenir une insuffisance veineuse sévère.

SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE





• L’indication pour un traitement interventionnel

2016;16(15):337–343

LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix

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